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7 de Abril de 2020

Plano de Saúde

O posicionamento jurisprudencial sobre os direitos do consumidor perante os planos de saúde

Onaldo Rosa de Figueiredo, Advogado
há 2 anos

Advogado Plano de Saúde Salvador

Esse post tem por objetivo estudar o posicionamento jurisprudencial sobre os direitos do consumidor perante os planos de saúde, sendo recomendável a compreensão prévia de que tipo de plano de saúde se refere e como ele funciona, o que pode ser, numa síntese ilustrada, assim demonstrado.

Advogado Plano de Saúde Salvador

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

O STJ na Súmula 469 consolida entendimento, há tempos já pacificado de que "a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota".

Mesmo que o contrato do plano de saúde tenha sido assinado antes da vigência do Código de Defesa do Consumidor (Lei n.º 8.078, de 11 de setembro de 1990), dada a natureza de trato sucessivo do contrato de saúde, o CDC rege as renovações que se derem após a sua vigência, não havendo que se falar em retroatividade da lei. (STJ - REsp. 267.530)

Entretanto, o STJ entende que não se aplica o CDC aos planos de saúde de autogestão, por entender inexistir, nestes tipos de plano, relação de consumo, pois nesses contratos não há a presença da comercialização e a instituição não visa lucros. (Res.. 1.285.483). Além disso, o STJ restringe ainda mais e entende que também não de aplica a Lei n.º 9.656/1998 e a oferecem "plano referência."(REsp. 1.121.067)

LIMITAÇÕES NOS PLANOS

É nula cláusula contratual dos planos de saúde que limita o valor do tratamento e o tempo de internação na UTI. (REsp. 361.415 e REsp. 326.147)

Advogado Plano de Saúde Salvador

REAJUSTES

O STJ em sede de julgamento de recurso repetitivo, reconheceu a legalidade da cláusula de reajuste de mensalidade por mudança de faixa etária, porém inibe o reajuste desproporcional e a majoração excessiva, sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo consumidor-idoso. (REsp. 1.568.244/RJ).

Ou seja, é possível o reajuste por faixa etária, desde que não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios e sem base atuarial idônea, onerando excessivamente o consumidor ou discriminando o idoso.

COBERTURA

EXTENSÃO DA COBERTURA PARA ABRANGER PROCEDIMENTOS INTERLIGADOS AO TRATAMENTO

É abusiva a cláusula limitativa de meio adequado para o restabelecimento da saúde e bem-estar do consumidor, sendo que o o STJ já se posicionou que cirurgia plástica para retirada de excesso de pele (tecido epitelial) decorrente de cirurgia bariátrica (redução de estômago) faz parte do tratamento da obesidade e deve ser arcado pelo plano de saúde (REsp. 1.106.789), assim como deve custear operação para colocação de prótese de silicone em paciente após cirurgia bariátrica. (REsp. 1.442.236)

COBERTURA MÍNIMA

O atendimento obstétrico é obrigatório ao recém-nascido nos primeiros 30 dias após o parto. (REsp. 1.269.757)

COBERTURA DE PROCEDIMENTOS MAIS MODERNOS

É abusiva a recusa do plano de saúde em cobrir os gastos com a utilização de técnica mais moderna prescrita pelo médico. (REsp. 1.320.805).

COBERTURA DOS MATERIAIS E MEIOS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO

É abusiva a recusa do plano de saúde em cobrir os gastos com meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico prescrito ao paciente. (AgRg no REsp. 427.088)

Advogado Plano de Saúde Salvador

PERMANÊNCIA NO PLANO

A permanência do ex-funcionário, depende das condições em que trabalhou na empresa. Se demitido sem justa causa é assegurada a permanência no plano de saúde pelo artigo 30 da Lei n.º 9.656/98.

Se o ex-funcionário que é faz o pagamento do plano há permanência, se, contudo, o plano de saúde é custeado pelo empregador, não existe direito de permanência do ex-empregado, após o desligamento da empresa, sendo esse o entendimento do STJ no REsp 820.379.

Se o ex-empregado é que faz o pagamento e é demitido sem justa causa, o STJ já decidiu que a migração de plano coletivo para individual, em razão da extinção do contrato de trabalho, a operadora do plano de saúde deve admitir a portabilidade das carências pelo ex-empregado e seus dependentes. REsp. 1.525.109/SP

Da mesma forma, sendo o empregado desligado da empresa, a seguradora deve ofertar a migração de plano, sem qualquer carência, sob pena de ser considerado abusivo cancelamento. Caso não haja disponibilização de plano individual, o STJ entende ser assegurado ao empregado continuar no plano coletivo, nas mesmas condições, desde que arque com o pagamento integral das mensalidades. AgRg no Ag em REsp. 478.831/SP

Em caso de aposentadoria, se o trabalhador contribuiu por 10 anos, é assegurado o plano nas mesmas condições que gozava na vigência do contrato de trabalho, se assumir o pagamento integral da mensalidade. Se o tempo de plano for inferior, a manutenção se dará na proporção de um ano para cada ano de contribuição. REsp. 1.371.271/RJ

HOSPITAL

O credenciamento, sem restrições, de um hospital pela operadora de plano de saúde abrange todas as especialidades médicas ofertadas. REsp. 1.163.644/SP

O STJ entende, também, ser inadmissível que o hospital cobre do consumidor honorários médicos adicionais, quando o plano cobre o tratamento. REsp. 1.324.712/MG

Entretanto, a cobrança é devida se o próprio consumidor optou por uma acomodação inferior, mas, na hora da prestação do serviço opta pelo quarto individual. REsp. 1.178.555/PR

OUTROS TEMAS

É nula a cláusula que impõe nova carência ao consumidor em razão de sua inadimplência. REsp. 285.618/SP

Não se pode exigir carência do consumidor, em casos emergenciais e graves, sob pena de se frustrar a razão do contrato de seguro. REsp. AgInt no AREsp. 858.013/DF

O SJT entende que é abusiva a recusa à cobertura em razão de doença preexistente, mormente se a seguradora não realizou os exames necessários quando da admissão do segurado. AgRg no AREsp. 694.631/RJ

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CARTILHA DOS PLANOS DE SAÚDE

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